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ご予約(お問合せ)フォーム

RESERVE

ご予約(お問合せ)をご希望の方は以下のフォームをご利用ください。
お申し込み後にメールにて折り返しの連絡をさせて頂きます。

(必須) 項目は必ずご記入ください(ご予約の場合)
※お問合せだけでも可能です。詳細はコメント欄に記入ください。
※お急ぎの方は03-6804-6254までお電話ください。
※治療中は電話に応じられない場合がありますが、順に折り返させて頂きます(-_-;)

ご希望の治療内容

(必須)

※「その他」の詳細はコメント欄に記載ください

※「カウンセリングのみ」から当日治療も可能ですが、
予約状況によりご希望に添えない場合もあります

希望日時

(必須)

※ご予約は最大60日後までとなっております。

第一希望

第一希望日の時間帯

第二希望

第二希望日の時間帯

※ こちらで予約時刻を調整してご連絡をさせて頂きますので、
「今すぐ」等の緊急ご相談の方はお電話でご予約下さい。

※「指定なし/お任せ」の方はこちらで時刻を指定します。
※ ご予約状況によりご希望に添えない場合もございます。

基本情報

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当クリニックにご来院されたことはありますか?

性別

未成年者の方は保護者の同意書が必要です。

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※ お名前は、プライバシーに配慮しますのでカタカナのみでOKです。

連絡先・その他

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※ しばらくしても当クリニックからの
メールが届かない場合は誠にお手数ではございますが
ご一報頂ければ幸いです。

個人情報の取り扱い

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